一色藍名のヒーリング特別体験

ヒーリング特別体験のお申し込みフォームです。

名前

ふりがな

メールアドレス

連絡先

住所

・確実にヒーリングをお届けするため、都道府県、市町村まで記入してください。
　番地名やマンション名の記入は不要です。
・場所のヒーリングの場合は、番地まで記入をお願いします。
　また、建物の名称があればそちらの記入もお願いします。

ヒーリングを受ける方のお名前

お申込者本人以外の方がヒーリングを受けられる場合（ご家族やペット）、
ヒーリングを受ける方のお名前を記入してください。
※フリガナもお知らせください。

遠隔ヒーリングご希望日時

ご希望の日時候補を3つ、記入してください。
平日（月～金）は19時～、19時30分～、20時からの3枠のみとなります。
ヒーリング時間は約30分です。

例）
第一希望：７月2日15時～、16時～
第二希望：7月12日20時～
第三希望：7月28日10時～、11時～

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