ご氏名
当日の保険加入の為、当日参加される方1名につき1件の申し込みが必要です。
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ご家族でお申し込みの場合は代表の方のメールアドレスだけで結構です。
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参加プログラム選択
当日参加されるプログラムをお選びください。
バーベキューのみ参加(参加費:小学生以上500円、未就学児無料)
バーベキューと白金山ハイキングに参加(参加費:小学生以上500円、未就学児無料)
白金山ハイキングのみ参加(参加費:小学生以上300円)
参加費には軽食・飲み物・行事保険が含まれます
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