エンジェライト 個別傾聴お申込みフォーム

流産・死産・新生児死などで赤ちゃんを亡くされた方のための『関西天使ママサロン 神戸 エンジェライト 個別傾聴』のお申込みフォームです。

詳細ご確認の上、下記必要事項を入力してください。
お申込み後、ご希望の曜日・時間帯で受付可能な日程をメールにて調整させていただきます。


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ご希望の形式・日程
*複数チェック可。第三希望くらまでお知らせください。
その他曜日
*「その他曜日」を選択された方は、ご希望の曜日・時間帯・形式(対面/オンライン)をお知らせください。
赤ちゃんが出てきてくれた日
*日にちがはっきりとおわかりにならない場合は大体で大丈夫です。
メッセージ(赤ちゃんを亡くした経緯、希望日程など)
*初めましての方は、赤ちゃんを亡くされた経緯など簡単で構いませんのでお知らせください。お話会に参加したことがある方はその旨お知らせください。
*ご希望の日程がある方はこちらに3日分ほどご記載ください。(その日になるかは確約いたし兼ねますので予めご了承ください)
*「ご自宅など」を選択された方は、最寄り駅やご希望の場所などをお知らせください。移動にバスやタクシーを利用する場合は、別途交通費実費をお願いいたします。
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いただいた個人情報は第三者へ公開・譲渡などはいたしません。
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