＊　Water Trinity　セッションお申込みフォーム ＊

ご予約はフォーム内容送信後、ご入金をもちまして正式に確定となります。 ＊送信後は自動返信メールが届きます。zero00kk@yahoo.co.jpからのメールを受信できるよう設定を行なってからお申込み下さい。

お名前（戸籍上のご本名）
メールアドレス(半角英数字)
生年月日
年
月
日
西暦でご記入くださいませ。
ご住所
郵便番号
-




ご希望セッション
ご希望日時、セッション方法について




【お客様へ】
●余裕をもって、ご希望日時をお書きください。
●スカイプセッションのお客様は、スカイプ不調時に備え、お電話番号もご記載ください。
●電話セッションのお客様および、スカイプセッションが不調で電話セッションに切り替えなった場合、恐れ入りますが通話料金はご負担いただいております。
ご利用案内について
このチェックをもちまして、ホームページのご利用案内にすべて目を通し、ご同意いただいたものとみなさせていただきます。※また、モニターワークの方は、ご感想などの条件に付いてご同意いただいたものとみなさせていただきます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する