ご予約フォーム

メールでの返信がなかった場合は、お電話させていただく場合がございます。 出来るだけ、すぐに確認できるメールアドレスをお書きいただけますように、お願い致します。


名前
フリガナ
生年月日
レントゲン予約時に必要です
すぐに確認できるメールアドレス
連絡先
-
-
ご希望日・時間をお書き下さい
レントゲンの予約をさせて頂きますので、第1第2希望の日・時間をお書きください。(土曜日午後、日曜日はクリニックがお休みです)
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する