zoomカウンセリングモニター申込

①現在モニター価格で通常4000円の所を2000円でお受付しております。
②カウンセリング時間は60分です。
③カウンセリングは、現在の問題を整理する所までとなります。
④zoomカウンセリングは、映像あり・音声のみどちらかお選び頂けます。
⑤セラピー技術向上の為、モニター様には後日アンケートの回答をお願いします。


名前
メールアドレス
生年月日
職業
大変申し訳ございませんが、成人されている方のみお受付けしております。
連絡先
-
-
希望日
希望日とお時間を入力してください
個人情報の取扱いへの同意
心理セラピーの詳細について

1.本サービスは、対話や心理療法によって問題解決を促すサービスです。医療行為とは異なり治療や治癒を保証するものではありません。

2.相談内容や状況に応じて、適切な専門機関の紹介、又は本サービスの終結を行う場合があります。なお、体調の急激な変化や健康状態の変化があった場合は、医療機関等へのご相談をお勧めします。

3.心療内科、精神科などに通院中の場合は状況によりお断りさせていただく場合もあります。お薬を服用中の方は、お申し込みの際に、処方箋、お薬の名前をお知らせください。

4.利用者が18歳未満の場合は、お断りをさせて頂いています。

5.zoomカウンセリングでは問題の整理まで行います。


守秘義務について

当社は、利用者の個人情報は個人情報保護法等により、相談の秘密は厳守(守秘義務)とし、個人が特定できるような情報や相談内容を第三者に開示いたしません。
ただし、以下の項目に当てはまる場合は、当社の判断により情報を開示することがあります。

1.書面にて利用者から情報開示の同意を得た場合

2.利用者が自殺をする意思を明らかにし、実行される可能性が高いと当社が判断した場合

3.利用者又は第三者の生命身体に危険が迫っているおそれ、またはそれに類する行為があると当社が判断した場合

4.著しい法令違反があると当社が判断した場合

5.利用者または第三者が虐待を受けている可能性または、虐待の危険にさらされる可能性があると当社が判断した場合



キャンセルについて

1.費用は前払い、お振込でお支払い願います。
2.期限までにご入金がない場合にご連絡を頂けない方は自動キャンセルとなります。
一度お支払いいただいた費用は、理由の如何にかかわらずお返しすることはできませんのであらかじめご了承ください。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する