はじめてのチャクラ講座　お申し込みフォーム

※お申込完了後、確認メールが１分以内に届きますので必ずご確認くださいオンライン対応コースです

講座日時

講座の日程リクエストを希望します

※ご希望のコース日程を選択してください。
※日程リクエストを希望する場合は、日程リクエストを希望しますを選択してください。

お名前

ふりがな

メールアドレス

※入力されたアドレスに確認メールが１分以内に届きますので必ずご確認下さい
※確認メールが届かない場合は迷惑メールフォルダに入っている場合がありますのでご確認下さい

緊急連絡先

※半角英数で入力をお願いします。
緊急時に連絡がつく携帯電話番号を記入してください。

お支払方法

お振込み（銀行、ゆうちょ）

クレジットカード（Paypal)

ご希望のお支払方法をお選びください
※クレジットカードでのお支払いをご希望の方はPaypalをお選び下さい

コメント欄（メッセージがある方はこちらにお願い致します）

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました