MEDICAL FITNESS ESTA入会受付フォーム

こちらの入力フォームは、MEDICAL FITNESS ESTAご入会受付フォームです。こちらのフォームへ入力された時点では、まだ正式にお申し込みは完了しません。フォームへのご入力内容を当店で確認後、折り返し当店より確認のご連絡をさせていただきます。ご確認が取れた後に、正式にお申し込み完了となります。


会員種別
お申込みのコースを選択してください
名前
生年月日
性別
住所
郵便番号
-




メールアドレス
連絡先
※ご入力内容の確認のため、後日当店よりお電話をさせていただきます。日中ご連絡の取れるお電話番号をご入力ください。
-
-
個人情報の取扱いへの同意
【個人情報保護方針】
(1) 医療法人社団プルメリア(当クラブ経営法人、以下「当法人」という)は、法令及び行政機関が定めた方針・ガイドライン等を遵守致します。
(2) 当法人は、以下の運営上必要な範囲において個人情報を利用致します。
①会員様に連絡を取る必要性が生じた場合
②会員様の名簿管理、健康管理、会費管理等
③当法人における各種イベント、商品・サービス等のご案内
④退会後の事後管理のため
(3) 個人情報の管理体制を確立し、会員様からご提供いただいた個人情報は適正な管理に努めます。
(4) 会費の自動振替の委託等で外部業者に個人情報を預託・提供することがあります。その際は、個人情報を適正に取り扱うことのできる業者を選定し、個人情報の管理、秘密保持、委託業者からの漏えい等が無いよう努めます。
(5) 会員様からご提供いただいた個人情報は、法令に定める事由に該当する場合を除き、本人の同意なく第三者に提供いたしません。また、ご本人様からご自身の個人情報について開示のご要望があった場合には、適切な対応を致します。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する