フラワーベアお申込みフォーム

はなのまど　藪木れいこです。
このたびは「フラワーベア」のお申込みをいただき
ありがとうございました。

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お花の色

はな（中央が白・周囲がピンク）

あお（中央が淡いブルー・周囲がグリーン）

その他

【お寺でご供養するために必要です。①②は必ずお知らせください】

☆①ご供養を申し込みになった方のお名前・フリガナ

☆②お空のベビーのお母さまにあたる方の、お名前・フリガナ

③お空のベビーのお父さまにあたる方の、お名前とフリガナ

④ギフトの場合添えたいメッセージ

⑤お届け希望日時

②について
お申込者と同一の場合もあるかと思いますが、再度ご入力ください。
お名前を読み上げますので、フリガナも必要となります。

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