代金引換お申し込みフォーム

誠にお手数ですが、フォームの項目をもれなくご記入下さいますよう、お願い申し上げます。
 
尚、ご記入前に必ず下記記載事項をお読み下さいませ。
 
※代金引換によるご注文は、お申し込みを頂いてから製本致しますので、いかなる理由がございましてもご注文後のキャンセル、受け取り拒否などは出来ません。予めご承知置き下さいませ。
※フォームのご記入はお間違いのございませんよう、ご確認の上、送信して下さい。万が一ご記入が間違っていますと、商品をお届けできない場合がございますので、ご注意下さいませ。
※代金引換手数料として、別途460円かかります。
配達員が商品をお届けに参りましたら、商品代金と合わせて、11260円をお支払い下さいませ。

*は必須項目です

(確認用)
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -