【お水の宅配】 クリクラ東濃〜お申込み

お申込みされる【プラン/サーバータイプ】をお選びになり、
必要事項をご記入の上、お申込み願います。

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*プランおよびサーバータイプをお選び下さい
無料お試しプラン・・・ボトル1本(12g)無料お試し
スタートプラン ・・・ボトル3本を税込1,350円でスタート
 
【Lサーバー】・・・床置き型
【Sサーバー】・・・台置き型(設置には台が必要です)
事業所の場合は、事業所名と担当者のお名前を記入下さい。
記入例 : 株式会社アスター(東濃太郎)
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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ご紹介者(クリクラ東濃の会員様)のお名前を記入下さい。
キャンペーン特典を受けられる場合、ここにご記入下さい。
記入例 : ぎふっこカード
       ジョイセブン
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