指ばんごう指輪モニター お申込フォーム

モニター様の要項 
・5歳くらいまでの生徒様かお子様が
いらっしゃる方
・使用中のところを動画(横向きで撮影)で撮影できる方
・感想を書いて頂ける方


名前
メールアドレス
住所
郵便番号
-




ご記入頂いた住所に商品をお送りさせて頂きます
連絡先
モニター募集要項の同意
その他
色を指定したい場合は、こちらにご記入ください。ご記入のない場合は、こちらで色を決めさせて頂きます。
(例)
1番 黄色
2番 紫
3番 赤
4番 緑
5番 青

こちらで決めた色の場合は、送料込みで750円。
指定の色を希望された場合は+100円になります。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する