産前・産後のボールエクササイズ十条クラス

こちらは、産前・産後のボールエクササイズ十条クラス
のお申し込みフォームです。
クラス詳細については講師ブログ『coral report』
(http://plaza.rakuten.co.jp/coralreport/)をご覧ください。 


ご参加希望日
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携帯番号
当日ご連絡させていただく場合がございますので、
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ご住所

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ご出産(予定)年月日
生後210日までのお子様は、同伴の参加が可能です。
それ以上のお子様は信頼できる方に預けて、単身でのご参加をお願いします 。
妊娠中の方は、出産予定日をご記入ください。
以下の項目をご記入ください。
↓コピー&ペーストでご利用ください。↓
1)出産施設名:
2)講座を知った経緯: 
3)参加の目的:
4)所属(職業・活動など)・復職予定時期:
5)メッセージ:
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