介護についてのお問い合わせ 【ケアプランセンター幸楽園 】
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介護が必要な方と、今お問合せされている方のお名前と続柄をお知らせください。 (記入例) 介護が必要な方「幸楽 太郎」/お問合せされている方「光風 花子」(長女)
お名前
介護が必要な方「 」/お問合せされている方「 」(続柄)
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性別
男性
女性
(介護が必要な方の性別をご記入ください)
生年月日
生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
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年
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生年月日の日
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31
日
(入居予定者様の生年月日をご記入ください)
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郵便番号
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-
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