有料リーフヒーリング(遠隔)お申込み
名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
携帯電話のメールアドレスを登録される方で、パソコンからの受信拒否をしている方は、mail@leaf-healing.com のアドレスからは受信設定できるようにして頂けると助かります。
リーフヒーリングを受けたい日
リーフヒーリングを受けたい日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
リーフヒーリングを受けたい日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お休みは、第2日曜日と第4日曜日とその前日土曜日と、その翌日月曜日です。
この曜日以外でリーフヒーリングを受けたい日を選んでください。
遠隔ヒーリングは、21時30分~30分間です。
初回、受けたい日をご入力ください。それ以降の予定は、またご連絡させて頂きます。
具体的に、どのようになりたいですか?
具体的に、どのようになりたいですか?
改行は1文字としてカウントして256文字以内でお願いします。
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
コース選択
遠隔個別ヒーリング12回コース×1000円 12000円
遠隔個別ヒーリング6回コース×1500円 9000円
遠隔個別ヒーリング3回コース×2000円 6000円
遠隔個別ヒーリング単発1回コース×3000円 3000円
どの銀行からお振込みされますか?
ゆうちゅ銀行から、お振込みされる方
ゆうちょ銀行以外の銀行から、お振込みされる方
クレジットカード支払い
・お振込み先は、ゆうちょ銀行(旧:郵便局)で、その口座をお持ちの方は、現金でなく口座から振り込んで頂くと、手数料は無料になります。
・ゆうちょ銀行からのお振込み
ゆうちょ銀行
記号 10030
番号 72544121
普通預金
リーフヒーリング
・それ以外のお支払手数料は、お客様自身のご負担とさせて頂きます。
・ゆうちょ銀行以外からのお振込
ゆうちょ銀行
店名 008
店番 008
番号 7254412
普通預金
リーフヒーリング
・クレジットカードからのお振込み(選択された料金を打ち込んで決済)
https://buy.stripe.com/28o7sWcYR5IRbdu28e
・これらのお振込み情報は、再度メールにて、ご連絡させて頂きます。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する