R7年度南部ブロック県央エリア研修会Ⅲ・交流会Ⅱ 申込フォーム

日時：　令和8年2月8日（日）　
　　　　研修会　13:00～16:00　（12:45受付可）　
　　　　交流会　16:00〜16:30
場所：　上尾中央医療専門学校　３F 講堂

会員番号（半角数字）

①当会会員および他士会会員の方は、８桁の個人番号を入力して下さい。
②申請中の方は、１を入力して下さい。
③非会員の方は、０を入力して下さい。

名前（全角カタカナ）

生年月日（西暦：半角数字）

※1990年12月16日生まれの場合、
「19901216」と記入

性別（半角数字）

01：男性　02：女性　※数値のみ記入

新生涯学習履修ポイント

・登録理学療法士更新（3.0ポイント）を希望の方：01
(履修区分：5　カリキュラムコード：64 歩行・歩行障害)
・認定専門理学療法士更新（3.0点）を希望の方：04
・ポイント申請をしない方：09

※こちらの回答を元に履修登録ポイントを付与致します。必ずお間違えの無いようご確認下さい。

ご所属

例　〇〇病院（○○県）　〇〇施設(〇〇府)
主な勤務先の施設名及び所在地（連絡が取れるよう名称をお書きください）
※（）内の所属士会都道府県名を必ず明記してください。

メールアドレス

例　〇〇〇.△△△＠×××.ne.jp
※申し込み後に自動返信メールが届きます。返信がない場合はメールアドレスの登録等に不備があったと思われます。返信メールが届かない場合は、受信リストに「autoreply@form-mailer.jp」を登録後、再申し込みをお願い致します。

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