婚活パーティー参加申込み

『カップリングパーティー』
 
開催日   平成29年2月5日(日)
時間    14〜16時(13時45分受付開始)
会場    新宿プリンスホテル 地下 1階 ガーネット会場
                      (新宿区歌舞伎町 1-30 -1)
 
参加年齢  @男性 35〜50歳  女性 30〜45歳
      A男性 50歳〜    女性 46歳〜
※年齢により@のカテゴリーかAのカテゴリーかを振り分けさせていただきます。
 
参加人数  @各15名ずつ
      A各10名ずつ
 
参加費   会員 5千円  非会員 6千円
キャンセル 2日前までは無料とし、それ以降は全額お支払して頂きます。なお、ご返金の際は、振込み手数料を引かせて頂きます。

*は必須項目です
*性別

(確認用)
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
*婚歴・職業・学歴
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています