ゆめはな塾３期生応募フォーム

2017年4月開講予定のゆめはな塾３期生
 
日曜開催を予定しております。
 
初回以外の日程の都合が悪い場合には、
参加メンバー間でスケジュール調整も可能です。
別日程にて補講することも可能です。
 
定員に達しましたら受付を終了します。
2名以上揃わない場合は、再募集をかけて、調整いたします。

*は必須項目です
ご連絡がとれる電話番号をご入力ください
年 月 日
*精神科受診はされていますか
ゆめはな塾に参加されている方からすすめられた場合には、ご紹介者を教えてください。
お問い合わせや開催希望時間の要望があれば、こちらにおねがいします。