長生治療室 予約フォーム

ご予約をご希望の方は、以下のフォームより必要事項をご送信ください。 当院より返信をさせていただき、ご予約内容が確定した時点で予約成立とさせていただきます。 
当院の返信は基本的にドメイン名 @ksh.biglobe.ne.jp のメールからとなりますので、拒否設定をされている方はあらかじめ解除をお願いします。 
※当日のご予約はこのフォームを使用せず、お電話でご予約ください。


お名前
メールアドレス
予約希望 or 問い合わせ
選択をお願いします。
ご希望日
ご希望の開始時間
お電話番号
お問い合わせ内容
※この欄に施術希望日時を記入しないようお願いします。ご予約希望の場合は『予約希望 or 問い合わせ』の欄で『予約希望』を選択してください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する