【アラモードレッスン】申込みフォーム

星読みナース「結月」です。
この度は『7つの星を使ってわたしが輝くsven star アラモード7dayレッスン』へのお申込みありがとうございます。
下記入力事項に必要事項をご入力の上、送信ボタンを押して下さい。

お名前

メールアドレス

gmailが受信できるアドレスでお願いいたします

ご連絡先

お支払い方法

銀行振込54,000円（税込）

分割支払いご希望の方はお知らせください（分割支払い対応いたします）

出生情報

ホロスコープを作成するためにお伺いしています。
生年月日・出生時間（わかる場合）・出生地（生まれた病院の市町村）をご記入ください。

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました