R7年度南部ブロック県央エリア研修会Ⅱ・交流会Ⅰ申込フォーム

日時：　令和7年９月１９日（金）　研修会Ⅱ　19:00～20：30　（18:30入室可）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　交流会Ⅰ 20：30〜21：00
場所：　北里大学メディカルセンター　北館２F研修室

会員番号（半角数字）

①当会会員および他士会会員の方は、８桁の個人番号を入力して下さい。
②申請中の方は、１を入力して下さい。
③非会員の方は、０を入力して下さい。

名前（全角カタカナ）

性別（半角数字）

01：男性　02：女性　※数値のみ記入

生年月日（西暦：半角数字）

※1990年12月16日生まれの場合、
「19901216」と記入

新生涯学習履修ポイント

・登録理学療法士更新（1.5ポイント）を希望の方：01
(履修区分：1３　カリキュラムコード：1３３　認知症・MCIの理学療法)
・認定専門理学療法士更新（1.5点）を希望の方：04
・ポイント申請をしない方：09
※記入は01・04・09いずれかの番号のみ記載をお願いします。

※こちらの回答を元に履修登録ポイントを付与致します。必ずお間違えの無いようご確認下さい。

ご所属

例　〇〇病院（○○県）　〇〇施設(〇〇府)
主な勤務先の施設名及び所在地（連絡が取れるよう名称をお書きください）

メールアドレス

例　〇〇〇.△△△＠×××.ne.jp
※申し込み後に自動返信メールが届きます。返信がない場合はメールアドレスの登録等に不備があったと思われます。返信メールが届かない場合は、受信リストに「autoreply@form-mailer.jp」を登録後、再申し込みをお願い致します。

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