仙台星陵クリニック子宮頸がんワクチン予約フォーム(接種2、3回目以降)

〇当院の子宮頸がんワクチン接種が2、3回目以降の受診者様へ
 当院での接種が2、3回の方に限りご予約は可能とさせていただきますが、入荷状況によっては接種が困難となることもございますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。
※公費対象を希望される場合は以下の期限内に受けていただくことが必要です。
在庫次第では間に合わない可能性がございますので、余裕をもって早めに予約をお願いいたします。

■接種が2回目の方へ 遅くても12月までに接種する必要があります。
 ※3回目の接種は2回目から3か月以上の間隔をあける必要があります。
■接種が3回目の方へ 3月まで接種する必要があります。

現時点では詳細な日程の予約はできかねます。
入荷が確定次第、電話またはメールで日程の調整を行います。


カナ氏名
メールアドレス
連絡先
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生年月日
当院のカルテID
接種希望月
2回目もしくは3回目の接種希望月を選択してください。
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