内藤潔氏　とくしま講演会　お申し込み

この度は、参加申し込みをありがとうございます。

お手数ですが、以下をご記入お願いします。

お名前

お名前をフルネームでお願いいたします。

メールアドレス

自動返信メールの後、上記メールアドレス宛にお振込先のご案内や当日までの重要な連絡事項をお送りします。

迷惑メールフォルダもあわせてご確認ください

jg55ktb@gmail.comが受信できるように設定をお願いします。

性別

男性

女性

ご住所をご記入下さい。

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

コロナ感染者対策として必要ですので、他の目的には使用致しません。

ご連絡先

メールが届かない場合など、緊急時に使用させていただきます。

チェックボックス

午前の部　10時〜12時半

午後の部　13時半〜16時半

午前&午後の部　10時〜16時半

ゆるっと交流会　17時〜19時　実費

個人情報の取扱いへの同意

頂いた個人情報は、このイベント時とコロナ感染者が出た場合のみ使用させていただきます。

完全守秘義務をお約束いたします。

ありがとうございます。

当日はお気をつけてお越しくださいませ。

書き終えられましたら、確認画面のボタンを押してくださいね。

同意する

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました