鍼灸マッサージ予約お問合せフォーム

鍼灸マッサージ師 椎名淳子の予約お問合せフォームです。


お名前(ふりがな)
例) 伊藤朋子 いとう ともこ



第1希望日
第2希望日
自由記載欄
* 施術希望の時間帯をお知らせください。

* 不調のある部位をお知らせください。

* 妊婦さんは、分娩予定日、産後の方は、出産日をお知らせください。

* 産前産後以外でも、施術できます。

* 鍼灸を受けたことがあるか、初めてかを教えてください。

* 鍼灸は行わず、マッサージのみの施術も承ります。

* お子さん連れで施術希望の場合、月齢等をお知らせください。別途、託児費2000円を申し受けます。

* とも子助産院入所中は、赤ちゃんの託児費はかかりません。
メールアドレス
連絡先
-
-
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する