講座・カウンセリングお申込フォーム


氏名
氏名(フリガナ)
都道府県
メールアドレス
※auのezwebメール、icloudメールは使用不可。
受診拒否される可能性があるので、他のメールアドレスをご使用ください。
※携帯電話・スマホのメールの方は @gmail.com からのメール受信ができるよう設定をお願いします。
※土日祝を除き48時間経過しても返信のメールが届かない場合には、アドレス間違いやシステムエラーの可能性がございます。
PCからのメール受信許可設定をし、再度お申し込み下さい。
※また 迷惑メールフォルダなどに受信されている場合もございますので合わせてご確認お願いいたします
連絡先
-
-
お申込み希望内容
ご希望に応じて 対面 もしくは Zoomオンラインにて各種サービスを承っております。
日程調整につきまして
 LINE公式アカウント もしくはメール widerange1873@gmail.com にて調整を行いますので登録のほどよろしくお願いいたします。

営業時間は基本 火・木・金 10:00~16:00
受講希望サービスにチェック☑をいれてください。
日程時間調整および各種サービス、質問等のやり取りは便利なLINE公式にて受付いたします。
 https://lin.ee/nZM5N53 へ友だち追加登録よろしくお願いいたします。
料金はサービス内容及び配送料などにより異なる場合がございます

金額確定後、下記口座にお振込みとなりますのでお控えください。
振込完了確認後、2~3営業中にこちらより予約確定返信メールを送らせていただきます

【 振込先 】
銀行名      PayPay銀行
支店名   ビジネス営業部
店番号      005
預金種目 普通預金
口座番号 3420631
口座名義人 ワイドレンジタケウチアヤコ

ご予約希望日、注文個数、その他お問い合わせ
ご予約希望日(曜日、時間帯など)、複数個のご注文などございましたらこちらにご記入ください
写真やデジタル関連サービスをご希望の方はご利用中の端末機種名(複数可)をお知らせください。
下記を参考にご回答ください。また、ご質問等ございましたら、こちらの欄に合わせてご記入ください。
お手持ちの PC・スマホ・タブレット 等の端末機種名を記入ください
講座内で利用するEvernoteをはじめ、写真整理で利用するアプリについて参考の為
OSバージョン*もご記入ください 

確認方法)
Android →設定→デバイス情報→デバイス名・Androidバージョン
iPhone/iPad →設定→一般→情報→機種名・iOSシステムバージョン

記入例) Pixel5 / Android OS バージョン12
                iPad  / iOS バージョン15.4.1     等
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する