福岡市『りん』　ご予約フォーム

この度は、ご予約申込ありがとうございます。

24時間以内に返信いたします。
もし24時間以内に返信がない場合は、恐れ入りますが、再度ご連絡頂きますようお願い致します。
 
ご希望の日時でのご予約がお取りできない場合がございます。
その際は、スケジュールを確認後、ご予約可能な日時を連絡させて頂きます。
 
※女性専用サロンです。遠隔は男性の方も大丈夫です。
 
※犬アレルギーの方は、ご遠慮願います。
トイプードルを、自宅内の別の部屋で飼っています。

お名前
ご連絡先
- -
メールアドレス
住所（市町村までで大丈夫です）




ご予約内容（金額は税込です）
※相談したい、２つ以上同日に受けたいを選択された場合は、まずお電話にて少しお話させて頂きたいと思います。
電話可能な曜日や時間帯を、一番最後の欄にご記入願います。
 
※当サロンの施術はすべて、治療を目的とした医療行為ではありません。あくまでもリラクゼーションの一環として捉えて頂きますよう、お願い致します。
禁忌症状の確認
下記の項目に該当される箇所がある場合は、腸心セラピーを受けることはできません。
 
下記事項については、事前に告知しなければならないものとし、告知を怠ったことに起因する事後トラブルについて、日本腸心セラピー協会ならびに日本腸心セラピー協会認定セラピストは一切の責任を負わないものとします。
 
【遠隔腸心セラピー】
１、小学生未満である
 
２、意思疎通がむずかしい
 
【対面腸心セラピー】
１、過去の５年以内にガンおよび悪性腫瘍の診断や治療を受けたことがある（ガンの治療後５年以上再発していなければ、腸心セラピーを受けて頂けます）
 
２、症状の重い内臓疾患（重度の心臓病、肝硬変、人工透析中など）がある
 
３、腹部を刺激することにより悪化するおそれのある症状をもっている
 
４、妊娠中または妊娠の可能性がある・出産後６０日が経過していない
 
５、腹部の手術後半年が経過していない・腹部以外の手術後６０日が経過していない・腹部に怪我がある
 
６、人工透析中、またはストーマ（人工膀胱・人工肛門）を増設している
 
７、小学生未満である
 
８、意思疎通が難しい
 
９、お酒を飲んで来ている・もしくは二日酔いである
 
１０、体調不良である
 
１１、腹部を触られることに対して不安がある
 
なお、子宮筋腫がある場合も、事前に告知してください。
筋腫のある部分以外で腸心セラピーをさせていただきます。
 
【ボディーセラピー】
１、血栓症・心臓浮腫・心臓病・腎疾患・悪性腫瘍（ガン）など、または症状の重い内臓疾患がある
 
２、低血圧症
 
３、感染症（発熱・風邪などを含む）
 
４、臓器を移植されている方
 
５、手術から半年経過していない方
 
６、甲状腺機能異常
 
７、ペースメーカー装着の方
 
８、骨折などによる金属装着の方
 
９、妊娠中および妊娠の可能性のある方
 
１０、体調不良の方
 
※現在、病院に通院中の方などはご相談ください
ご希望日時・お問い合わせなど
ご希望の日時、もしくはご希望の曜日や時間帯などを、いくつかご記入下さい。
スケジュールを確認後、改めて、ご連絡させて頂きます。
 
また施術内容を、相談したい・決めてほしい・両方したいという方は、ご電話可能な時間帯をご記入願います。
このページはフォームメーラーで作成されています