クロモジ茶お取り扱い申し込み・お問い合わせフォーム

こちらは　南信州飯島産クロモジ茶のお取り扱い希望店舗様・販売店様専用の申し込み・お問い合わせフォームです。
必要事項をご入力いただき送信してください。
折り返し48時間内にご連絡させていただきます。

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性別

男性

女性

住所

お取り扱い店舗様ご住所または、責任者様のご住所をご記入ください。

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

連絡先

お申込み・お問い合わせ内容をご記入ください

お取り扱いご希望の店舗様はクロモジ茶をお取り扱う場所や、どのようにお客様へ提供する予定なのかなど、書ける範囲でお願いいたします。
また、お問い合わせ内容はなるべく詳細にご記入ください。

ご紹介者様

紹介者様がいらっしゃる場合は紹介者のお名前をご記入ください。
ない場合は、なしと入れてください。

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