『呼吸のプログラム＜動画講座＞』3月ー5月お申し込み

呼吸のプログラム＜動画講座＞3月ー5月のお申し込みフォームです。
3ヶ月で1クールとなります。

お名前

メールアドレス

ご連絡先

緊急時以外には使用いたしません。

お支払い方法

ご希望のお支払い方法をお選びください。
※PayPalは＋手数料が入った金額です。
※PayPalをお選びの場合は、次の欄にご登録のメールアドレスをご記入ください。

呼吸のプログラム（3月ー5月）／ゆうちょ銀行（15,500円）

呼吸のプログラム（3月ー5月）／PayPal（16,170円）

PayPal登録アドレス

PayPalでのお支払いをご希望の方は、PayPalの登録アドレスをお書きください。

連絡事項

ご質問などありましたら、お書きください。
特にお身体のことでご心配や、ケガ、ご病気などある方は、必ずお知らせください。

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました