パーソナルセッション ご予約受付フォーム

こんにちは! コンディショニングサポート極楽寺のヒロタです! 今日はどうされましたか? こちらはダイエットコーチング、セルフ整体コーチングのパーソナルセッションの申し込みフォームです。 ご希望のコースが決まりましたら、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 こちらのフォームからのご予約は、希望日の前々日(2営業日前)午後8時までにお願いいいたします。 ただ今当日のご予約は承っておりません。 なるべく早くお返事を差し上げるよういたしておりますが、24時間以内に返信メールが届かない場合は、お手数ですが、お電話にてご確認ください。 それでは、よろしくお願いいたします。


名前
性別・年代
*上の箱の右横の「▼」をクリックしていただきますと、一覧が表示されます。
メールアドレス
【重要】
スマートホンや携帯電話からお申し込みの方へ。
送信後、自動返信メールが届かない場合は、受信拒否の設定となっています。
tekuteku-sutasuta@ayumu.name
からの受信を可能な設定をしていただくか、他のアドレスでもう一度お申し込みください。
連絡先(お電話番号)
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ご予約希望日時
例:5/5午後2時、という風に第3希望までご記入ください。
セッション一覧(メニュー)
*上の箱の右横の「▼」をクリックしていただきますと、一覧が表示されます。
ご希望の整体プログラムを選択してください。
*出張セッション(鎌倉市内のみ)を希望される場合は、出張別途2000円。下記「症状記入欄(兼出張セッション住所記入欄)にご住所をご記入ください。
症状・お悩み記入欄(兼出張セッション住所記入欄)
下記3点で結構ですので、今回の症状、お悩みについて、ご記入ください。簡単で結構です。
①どんな具合ですか?
②いつから?
③どうすると痛みやシビレが増しますか?もしくは、どうしていると楽になりますか?
その他、事前に伝えておきたいことがございましたら、自由にご記入ください。
*出張セッションを希望される方は、こちらにご住所をお書きください。
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