同意書

【料金】  
・1回60分 6,000円
・初回のみ振込
【形式】
・ZOOM
・対面
【キャンセル】 
2日前までにメールでご連絡ください
【キャンセル料】 
キャンセル料は特に発生しませんが、1度お振込みをされた料金は、お返しすることはできませんのでご了承下さい
【未成年】 
18歳未満の方のカウンセリング開始は保護者の同意が必要です
【遅刻】  
ご予約時間に遅れても、終了時間は変わりませんのでご了承下さい
(ZOOMのトラブルの場合は開始時間より60分となります)
【連携】  
生命の危機や自傷他害などがあれば、必要に応じて主治医・学校・勤務先・ご家族に連絡を取ることがあります
【責任】  
カウンセリング外のことについては責任を負うことはできません
【中止】  
・暴力行為などがある場合には、カウンセリングを打ち切ることがあります
・向精神薬を処方されている方の中で、私の技量では十分な対応ができかねると判断した場合、お断りをさせていただく場合があります            
【守秘義務】  
カウンセリング中に知り得たクライエント様の個人情報については、第三者へは開示をしませんので安心してお話してください。ただし、下記の守秘義務に関する例外に該当する場合はこの限りではありません
・・・守秘義務に関する例外・・・
・情報公開の書類、あるいはカウンセラーが話したり情報を公開したりするかもしれない人を明示したその他の書類に、クライエント様がサインした場合
・子どもあるいは老人のネグレクトや虐待
・クライエント様がカウンセラーに対し、医療過誤に対する訴訟を起こしたとき
・クライエント様に自傷他害の恐れがあるとき
【個人情報】  
個人情報は適正に管理し、目的以外に使用することはありません。ただし、関係機関との連携、生命や財産の危機、法令上の必要などがある時には個人情報の開示をすることがあります


以上、カウンセリング倫理および、当相談室に基づいたルールです
どうぞよろしくお願いします





      心理相談室 OKAN 50
     心理カウンセラー 北原真紀    
    メール:OKAN.WA.50@gmail.com


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