『曜日シート』 ご提供用フォーム

おくすり週めくりカレンダー専用の「曜日シート」をお送りします。 以下の入力フォームに郵送先をご入力ください。 ※送料は無料です。


名前
性別
年齢
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
メールアドレス
ご意見やご要望などありましたらご記入ください。
個人情報の取扱いへの同意
◎ご協力いただいた情報は、統計的に処理します。個人を特定する情報として外部に公表されることはありません。
◎いただいた情報は、おくすり週めくりカレンダー専用「曜日シート」の郵送にのみ使用させていただきます。
◎お客様よりいただいた情報を上記目的以外の使用はいたしません。また、以下の例外を除き第三者へ提供・開示することもいたしません。
 (1)お客様に開示について同意を頂いた場合
 (2)法令の規定に基づき開示・提供しなければならない場合
◎当社はお客様個人情報に関しての管理責任者を置き、適切な管理を行います。
◎ご不明な点は、e-mail:privacy@nkcalendar.co.jp までお問い合わせください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する