再診予約フォーム｜とよたま手技治療院｜練馬

● このたびは重ねてのお申込みをいただきまことにありがとうございます ●当院からの返信が数日お待ちいただいても届かない場合は通信エラーの可能性がございます。お手数ですがお電話にてご一報下さいませ＜TEL 03-3994-5048＞ ● キャンセル・変更依頼は前営業日午前中までに直接お電話にて留守電にメッセージをお残しください ●ご予約日の前営業日正午を過ぎてのキャンセル、日時変更は当初枠の100%のキャンセルフィーを銀行振込等でお受けしております。予めご了承下さいませ　※フォーム送信完了後に広告が表示されます。何卒ご容赦ください※

フルネーム

メールアドレス

▲toyotama.netからのメールを受信可能にご設定ください

連絡先

ご希望の日程（第1希望）＊月・木・祝日はお休みです

月

日

第2・第3希望（日時指定）＊月・木・祝日はお休みです

○月○日10:00, △月△日10:30 時間(分)は00と30のいずれかを、指定なしの場合はいつでもOKとご記入ください

▲できるだけ複数の日時を自由回答でご記入ください

コース選択

スタンダードケア 6,700円

スポーツ障害集中ケア 6,700円

デスクワーク応援ケア 6,700円

疲労回復集中ケア 6,700円

ディテールケア 13,000円

CNSリラクゼーション 13,000円

治療＋パーソナルチューニング 13,000円

トータルサポート（チーム・法人・パーソナル） 3時間 55,000円～

※ 希望コースを１つご選択ください（必須）
※ 希望日時が満席の場合は、日程調整をご相談させて頂いております

個人情報の取扱いへの同意

いただいた個人情報は当院への予約管理のみに使用し第三者へ開示することは一切ございません。
――――――――――
（キャンセルポリシー）
ご予約にあたって以下のキャンセルポリシーにご同意いただいたものとします。
(1)日時変更・キャンセルは前営業日の午前中までにお願い致します
(2)休診日（月/木/祝/臨時休診日）の前営業日までにご連絡ください
(3)上記以降のキャンセル・変更は当初予約枠の100%をキャンセルフィーとして承ります
(4)キャンセルフィーは予約日までの銀行振込または次回来院時(※)にお支払いを承っております（※初診患者様は次回支払不可）
(5)無断キャンセルは以降のご予約をお断りする場合があります
(6)実体のない予約とキャンセル等の繰り返しは予約意思がないものとして以降のご予約をお断りする場合があります
(7)皆様のお時間を大切にするため上記ポリシーを実施しております。何卒ご理解とご協力の程お願い申し上げます

同意する

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました