予約（再診）フォーム｜とよたま手技治療院｜練馬

● このたびは重ねてのお申込みをいただきまことにありがとうございます ● 数日お待ちいただいても当院から日程連絡のない場合は通信エラーの場合がございます。お手数ですがお電話にてご一報いただければ幸いです　＜TEL 03-3994-5048＞ ● 急なキャンセル・変更は前営業日午前中までに直接お電話（留守電可）をお願い致します。連休後のご予約の際はとくにご留意くださいませ ● 当日キャンセルと時間変更は当初枠の100%のキャンセルフィーをお受けしております　※フォーム送信完了後に広告が表示されます。何卒ご容赦ください※

フルネーム

メールアドレス

▲toyotama.netからのメールを受信可能にご設定ください

連絡先

- -

ご希望の日程（第1希望）＊月・木・祝日はお休みです

月日

第2・第3希望（日時指定）＊月・木・祝日はお休みです

○月○日10:00, △月△日10:30 時間(分)は00と30のいずれかを、指定なしの場合はいつでもOKとご記入ください

▲できるだけ複数の日時を自由回答でご記入ください

個人情報の取扱いへの同意

同意する

いただいた個人情報は当院への予約管理のみに使用し第三者へ開示することは一切ございません。
――――――――――――――――――――
ご予約にあたって以下のキャンセルポリシーにご同意いただいたものとします。
(1)日時変更・キャンセルは前営業日の午前中までとなります
(2)休診日（月/木/臨時休診日）の前日までにご連絡ください
(3)上記以降のキャンセル・変更は当初予約枠の100%をキャンセルフィーとして承ります
(4)連絡のないキャンセルが続く場合は以降のご予約をお受けできない場合があります

個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください