施術申込フォーム

施術の申込フォームになります。

お名前（ニックネーム可）とご年齢

お住まいのエリア（だいたいで）とご職業（簡単に）

お住まいのエリアは〇〇区とか〇〇市、道東・道南など。
ご職業も簡単に、主婦・事務員・販売・接客など

メールアドレス

施術の希望日時（第３希望まで）

平日は基本１８時以降、土日祝は１１時からになります。
施術時間は最低３時間くらいで、長い方は５時間くらいになります。
平日の昼間にお受けできる日もたまにありますので、ご希望があればその旨お書きください。

アロマオイル配合用に身長と体重、今回お申込みになられた理由

同意事項

以下の内容に同意いただける方のみ同意にチェックをいれてください。
・施術内容には、お客様との親密感を高めるため、ボディタッチ・スキンシップ・ハグ・キスが含まれます。
・施術内容には、最後（Ｈ）までが含まれております。

同意いたします。

お客様の端末に保存されている
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