クレイアートセラピー お申し込みフォーム

ご希望のメニュー番号1~5のいずれかを最後の枠に必ずご記入下さい。


名前
お申し込みが保護者の方からの場合は、お子様のお名前をお願いします。
メールアドレス
なお、携帯からの場合、@の前にドットがありますと、こちらから送信できなくなっております。
その場合は、他のアドレスをご記入下さい。
また、こちらからのメールが受信できますように設定もお願いいたします。
性別
住所
-




連絡先
-
-
ご希望のメニュー番号・日時・場所
ご希望相談日時(数日後以降で)は第三希望までお書き下さい。
個人情報の取扱いへの同意
カウンセラーの守秘義務のもと個人情報をご相談者の同意なしに第三者に開示することはありません。ただし次の場合を除きます。
   ・ご相談者のあるいは第三者の生命、身体、財産などの保護のため必要がある場合。
   ・法令により開示が求められたとき。 
   ・統計・研究のため個人識別できない状態に加工された場合。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する