細胞が大地のエネルギーで満ち溢れる、　　アーシング鍼灸

この度は「細胞が大地のエネルギーで満ち溢れる、アーシング鍼灸」にお申込いただきありがとうございます。

名前

メールアドレス

生年月日

年

月

日

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

お支払い方法

事前に料金のお支払いをお願い致します。
PayPalまたは銀行振込みのどちらかをお選びください。

＊恐れ入りますが、振込み手数料はお客様のご負担でお願い致します。

PayPal

銀行振込（三菱東京UFJ銀行）

今現在のお体の様子

お体の重さを10段階で教えてください。
（10が重い、０が軽いとすると数値はいくつですか？）

今現在のお体の状態、気になる点などを教えてください。

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました