アラードAFO試着リクエストフォーム

田沢製作所にて(東京都文京区)、カーボン製短下肢装具であるアラード社AFOを試着することが可能です。ご希望の方は以下のフォームにて情報をお送りください。 後日スケジュール調整のメール連絡をさせて頂き、正式なご予約をさせて頂きます。本リクエストフォームで予約が完了するわけではございませんので、ご了承下さい。


名前
メールアドレス
電話番号
メール連絡ができない場合にはお電話いたします
住所
郵便番号
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来社 第1希望日 (平日午前9時より午後4時まで)
例)令和1年7月1日(水)午前10時頃希望
来社 第2希望日 (平日午前9時より午後4時まで)
例)令和1年7月2日(木)午前11時頃希望
症状、現在使用の装具について、足のサイズ、左右等
例)腓骨神経麻痺による右足下垂足でプラスチック製短下肢装具を使用中。足のサイズは24cm
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