ダイエットコースお申込みフォーム

ダイエットコースのお申込みフォームです。
＊必要事項にご記入のうえ、送信してください。追ってご案内をお送りします。

参加希望コース

平日3ヶ月コース

週末3ヶ月コース

名前

メールアドレス

連絡先

住所

郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

合意事項

自分のために自分で決断し、努力するためのプログラムであることを確認しました。

現在、持病や医師からの食事制限などはありません。

宗教や商品の勧誘などを同じグループの方にしません。

全てに同意いただけないとコースにご参加いただくことができません。ご了承ください。

参加の理由、ご質問などありましたらご記入ください。