第25回テーマ別サロン　「産業医との相談の仕方について考える」申込フォーム

フォームから申込みの場合、自動案内で受付完了メールを送信します。
※受付完了メールが届かない場合、下記の問合せ先にご連絡をお願いします。
メール: ibento@turtle.gr.jp

1.お名前

2.メールアドレス

4.会員種別

（正会員・賛助会員・新規入会申込中）の区別をお選びください。

・正会員

・賛助会員

・新規入会申込中(非会員の方はご入会の手続きが必要です)

5.参加希望形態

以下で該当するものを一つお選びください。
会場参加、誘導希望の場合、
待ち合わせや、お時間については別途スタッフよりご連絡差し上げます。

オンライン参加（Zoom）

会場参加(駅からの誘導不要)

会場参加(JR四ツ谷駅/四ツ谷・麹町口からの誘導希望)

会場参加(丸の内線四ツ谷駅改札口からの誘導希望)

会場参加(南北線四ツ谷駅改札口からの誘導希望)

6.産業医との面談をうけたことがありますか?

はい

いいえ

7.職場での産業医への相談の仕方について、思うこと、経験者に聞きたいことをお書きください。(任意）

その他自己紹介以外では発言をしたくない、Zoom接続に不安がある等、
ご要望があればこちらにお書きください。

※ 議論を深める事を目的に、
　事前にスタッフより別途メールや電話でご連絡差し上げる場合があります。
　また、時間等の関係上、
　ご記入いただいたことを取り上げれない場合もございますので、予めご了承ください。

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