「霊視鑑定」のお申込み <受付停止>

只今、受け付けしていません。 霊視相談は、会員様のみの受け付けとなります。 ・レア様鑑定オリジナルブレスレットを作成されたお客様 ・霊気のアチューメントとヒーリングをされるお客様


お名前
連絡用メールアドレス
@gold.megaegg.ne.jp(パソコンアドレス)から受信できる設定のアドレスをお願いします。
性別
生年月日
ご住所
郵便番号
-




ご連絡先
-
-
Mailで連絡がつかない等、緊急時のみ使わせていただきます。
ご希望の日程
霊視鑑定は、月曜日と木曜日の15時半~、
一日お一人様のみの受け付けとなります。
以下のように条件を書いていただけると助かります。
・○日月曜日の15時半~、○時間
・○日木曜日の15時半~、○時間
(1時間単位となります。)
第三希望までご記入下さい。
お支払い方法は、当日、現金でお手渡し願います。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する