2019HTRベーシックコースお申込みフォーム
お名前
名前の姓
名前の名
フリガナ(全角)
名前の姓
名前の名
お振込される方の口座名義はカタカナで表示されます。このため、必ずご記入ください。
口座名義と参加される方のお名前が違う場合、確認に時間がかかる場合がありますので、メールをご確認下さい。
所属(勤務先)
所属(勤務先)
職種
職種
選択してください
理学療法士
作業療法士
他
経験年数
経験年数
選択してください
1年目
2年目
3年目
4年目
5年目
6年目
7年目
8年目
9年目
10年目
11年目以上
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
振込先のご連絡、日程や会場変更などの重要事項を含め、ご連絡はすべてメールで行っています。
hirosimatosyu@yahoo.co.jpからのメールが到達するように設定しておいて下さい。
メールが届かないことに起因する損害について、当方では一切責任を負いません。
ドコモやAUが届かないことが多いようです。無料で取得できるyahooメールやgmailをお勧めします。
※この場合も、迷惑メールフォルダに振り分けられる場合もあるようですので、当方からメールが届かない場合はご確認ください。
お申し込み回
第1回 7月21日 午前 上肢Ⅰ(肩・肘)
第2回 7月21日 午後 上肢Ⅱ(肘・手)
第3回 8月18日 午前 上部体幹(頭部・頚部)
第4回 8月18日 午後 下部体幹
第5回 9月29日 午前 下肢Ⅰ(股関節・膝)
第6回 9月29日 午後 下肢Ⅱ(膝・足部)
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する