【お問い合わせ】
送信いただけば、こちらからご連絡いたします。
お名前
名前の姓
名前の名
※全角「かな」「漢字」
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
※半角数字
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
※メールを頂いた翌日内にはご連絡を差し上げます。
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※半角数字
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
ご連絡方法
選択してください
①メール
②電話
※当社からのご連絡方法です。
どちらかを選択してください。
個人情報の取扱いへの同意
株式会社保険プラザ(以下「当社」という)は、皆様にご信頼いただき、選んでいただける保険代理店となるため、皆様の大事な個人情報の保護を重要な社会的責務であると認識しております。
具体的には、以下の基本方針にもとづき、皆様の個人情報の保護に取り組んでまいります。
1.個人情報の利用目的
当社は、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。
1. 各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金などのお支払い
2. 関連会社・提携会社を含む各種商品やサービスのご案内・提供、ご契約の維持管理(ご契約後)
3. 当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実(ご契約後)
4. その他保険に関連・付随する業務(ご契約後)
2.収集する個人情報の種類
当社は、ご本人の住所、氏名、生年月日、性別、職業、電話番号、健康状態など、保険契約の締結、維持管理、商品のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。
3.個人情報の管理方法
当社は、ご本人の個人情報を正確、最新なものにするよう常に適切な処置を講じています。また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し、ご本人の個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを防止するため、万全を尽くしています。なお、当社の委託を受けて個人情報を取り扱う会社にも、同様に厳重な管理を行わせています。万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する