GBFund 【東日本大震災芸術・文化による復興支援ファンド】

領収証をご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご記入のうえ、送信ください。

（１）寄付金額　（単位：円）

（２）寄付者名・ヨミガナ（個人名または法人名）＝領収証の宛名および寄付者名公表時の表記となります。

※法人でのご寄付の場合は、本欄２行目に、ご担当者名（ご所属・ご連絡先）をお書き添えください。
※寄付者名と振込者名が異なる場合は、本欄２行目に振込者名の漢字およびフリガナをお書き添えください。
※匿名希望の方は（６）にて公表不可をチェックください

（３）ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

郵便番号は英数字半角、ハイフン抜7ケタでご記入ください　例：1000005

（４）電話番号／ファックス番号

（５）Eメールアドレス

（６）寄付者名公表不可、メールマガジン配信不要な場合は、以下にチェックください

寄付者名　公表不可

メールマガジン　配信不要

寄付先へのメッセージをぜひお寄せください。また、GBFundの助成活動の中で寄付先に指定したい案件がありましたらご記入ください（終了済み活動は除く）。

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