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お友達と一緒など複数で診断を受ける方は代表者以外の方のお名前・性別・生年月日（西暦）の記入もお願いします
個別診断希望の方は希望場所もご記入ください

【記入例】
　◆5月1日（月）10時30分個別診断予約希望
　◆診断書が必要な人
　　赤もち　太郎（男）
　　2015年5月5日生まれ
　　出生時間が23時～24時です
　◆一緒に参加する人
　　山田　裕子（女）
　　1987年10月3日生まれ
　◆自分の出生時間が23時～24時の間です
　◆希望場所：ファミレス

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