アガサご依頼フォーム

ご信頼を寄せてくださり、有難うございます。
引越後の交流は、5月より再開いたします。
長々とご不憫をおかけ致し、申し訳ございませんでした。

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*ご依頼内容(ご希望方法)
↑ひとつお選びください。
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↑上記よりひとつ、お選びください。
ご希望の曜日
ご希望日がある場合は、備考欄にてお知らせください。
●初めてご依頼を頂く方へ
「依頼を決めた理由」を簡単で構いませんのでお書きください。
※会いたいご家族の詳細(病名等)は書かないで下さい。
ご同席の有無(対面ご希望の方のみ)
対面ご希望の方は、ご同席者がおられるかどうかをお知らせ頂けると助かります。
※2018年春より、長野県の山奥に建つ小さな山小屋で暮らしています。
お迎えが出来れば良いのですが、運転免許を持っておらず、本当に申し訳なく思います。
(最寄り駅から車で約1時間ぐらいかかる山奥です。)
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