東家一太郎&美オフィシャル後援会 「ワクカイ」ご入会申し込み
東家一太郎&美 オフィシャル後援会 「ワクカイ」にご入会お申し込み頂きまして誠に有難うございます!! 以下のご記入を宜しくお願い申し上げます(^o^)
お名前
ご姓名
ふりがな
上段にご姓名
下段にふりがな
をご記入下さいませ
ご住所
郵便番号
-
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
お電話番号
-
-
ご連絡の取れるお電話番号をお願い致します
携帯電話、ご自宅、どちらでも構いません
メールアドレス
ご連絡可能なメールアドレスをお教え下さいませ
年会費お支払い方法
①、②、③いずれかにチェックをお願い致します
①郵便局振替用紙の郵送
②振込口座をメールでお知らせ
③一太郎と直接お会いする際にお支払い
「ワクカイ」年会費は3000円とさせて頂いております
お支払い方法をお選び下さいませ
※2022年3月末で1年間とさせて頂きます
ご希望の連絡方法
①、②、③いずれかにチェックをお願い致します
①電話
②メール
③書面
こちらからご連絡させて頂く際にご都合の宜しい方法をお選び下さいませ
お問合わせなどございましたらこちらへどうぞ
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する