鑑定依頼フォーム

こちらから、対面・書面での鑑定のお申し込みを御願い致します。 メール送信が完了しますと、自動的に送信確認メールがご記入のアドレスに届きます。携帯電話からお申し込みで、ドメイン指定受信・及び迷惑メール拒否設定をなさっている場合は、@mopera.netのドメインを除外リストに入れてから、お申し込み願います。また、hotmail等のフリーメールからメールを送信した場合、当方にメールが届かない場合があります。(yahooメールには対応していません) PCよりご依頼の方は、プロバイダ経由のアドレスをご使用願います。 ※書面鑑定につきましては、鑑定結果を発送するまではキャンセル料は基本戴きません。 対面鑑定につきましても、止むを得ない事情の場合、キャンセルはお受け致します。


鑑定方法
ご希望の鑑定方法をお選び下さい。
鑑定方法や料金、その他の詳細をご依頼前に必ずご確認願います。
*ご縁鑑定をご希望の方は、ご相談内容の欄に必ず鑑定を希望なさる方の続柄・生年月日をご記入下さい。
こちらの記載が無い場合、鑑定結果の送付等で皆様をお待たせしてしまう結果となります。当方よりお伺いさせて戴いておりますが、円滑な鑑定のため、記載漏れのない様、ご協力宜しくお願い致します。
鑑定方法の詳細はこちらでご確認下さい。
ご紹介者様のお名前【例:大阪市○○様】ブログ等からお越しの方は空欄にして下さい。
お名前
メールアドレス
生年月日
住所
郵便番号
-




鑑定結果のご質問につきましては、同姓同名の方もおられますので、ご記入下さい。
ご依頼(お問い合わせ)の内容
①ご自身とのご縁関係の鑑定を希望される最大五名様の
・お名前(ニックネーム等可)
・続柄 (元彼・彼氏・母・同僚など)
・生年月日(※必須です)
をご記入下さい。

②ご相談内容を具体的にご記入下さい。
【書面鑑定結果のみの方】特に詳しくご縁関係の鑑定と助言を希望される方を、上記五名様の中から一名お選びください。
【対面鑑定の方】鑑定を希望される場所の、その地域の主要駅からの路線経路・目印等をご記入下さい。
※ご縁関係を鑑定出来る人数はご自身を含めた最大6名様までです。
また、生年月日は鑑定に必須となりますので、日時の誤りや、ご記入漏れのない様に再度ご確認下さい。
(確認画面でも、ご記入内容に誤りがある場合、修正したい箇所のみを修正出来ます)
個人情報の取扱いへの同意
幸輝庵では個人情報保護方針を遵守し、
依頼者様が安心してご利用戴ける運営を心がけております。
詳しくは、我相観導より、個人情報の取り扱いについてを
ご覧下さい。
また、皆様により愛されるサイトを目指すため、
戴いたご質問等を、今後の運営の資料として利用させて
戴く場合が御座います。この際につきましても
個人情報の管理につきましては、細心の注意を払い
安易に個人を特定される事が無い様、管理させて戴きます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する