ＡＹＡＣａｎ‼×キャンサーケアヨガ®参加申込みフォーム

名前（ニックネーム可能）

ニックネームのご参加も可能です

メールアドレス

ayacan2019@gmail.comからメッセージを受信できるようにご設定ください

現在の年齢／がん種／罹患年齢について

例）40歳／乳がん／30歳
例）50歳／罹患なし

現在の健康状態について

複数回答可能

痛みのある個所がある

動かしにくい箇所がある

※めまいがある

※骨折に注意するよう言われている

※骨粗しょう症がある

※１カ月以内に手術を受けた

※参加にあたり不安なことがある

ヨガ参加にあたり不安なことはない

※めまい、骨折の心配、術後間もない、参加にあたり不安がある方へ：参加申込みの前に主治医にご相談ください

規約への同意

規約をご確認いただき「同意する」にチェックをお願いします。

□キャンサーケアヨガは治療・診断を目的とした医療行為とはことなるため、病気の治療目的に参加しないことを承諾します。
□術後すぐの場合や不安な場合は主治医に参加可能か確認する事を承諾します。
□私個人の責任のもとに、安全に注意を払い、自らの身体的限界を超えない範囲でレッスンに参加することを承諾します。
□ヨガ中にけがや体調不良などが発生してもAYAcan!!やインストラクターおよびクラスにかかわるすべての関係者は一切の責任を負わないことを承諾します。
（安全に留意して行いますが、オンライン開催のため目が届かない部分もあります。ぶつけたりこけたりしないよう、適切なスペースの確保や服装の選択をしてください。）
□参加者のプライバシーの観点から録音や録画は、絶対にしないことを承諾します。

同意する

ご希望やメッセージをどうぞ

痛みや動かしにくい箇所がある方はご不安な点についてもご記載ください。

がん経験者のご家族・ご友人の方は一緒に参加される当事者さんのお名前を
医療従事者の方は所属する施設のお名前を、コチラにご記載下さい。

例）岡山太郎の友人
例）〇〇クリニック看護師

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