年末年始特別セッションお申込みフォーム
必要事項をご入力の上送信してください。
第一希望日時
日時をお選びください。第二希望~第三希望日時はこのフォームの下部にある通信欄にご入力ください。
12月22日(日)13:00
12月22日(日)15:00
12月23日(月)13:00
12月23日(月)15:00
12月28日(土)13:00
12月28日(土)15:00
12月30日(月)13:00
12月30日(月)15:00
1月2日(木)12:00
1月2日(木)14:00
1月2日(木)16:00
1月3日(金)12:00
1月3日(金)14:00
1月3日(金)16:00
お名前
お名前
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
メールはGmailより送信いたします。受け取りできるよう設定をお願いいたします。
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
連絡がとれる電話番号をご入力ください
通信欄
・
こちらに第二希望、第三希望の日時をご入力いただくとご予約が取りやすくなります。
・差支えない範囲で構いませんのでご相談内容をご入力ください。
・その他何かあればこちらにご入力ください。
通信欄
※お申込み時点ではまだご予約は完了しておりません。いただいた内容を確認の上、2日以内に返信いたします。18時以降の受付は翌日受付扱いとなります。
【ご利用について】
下記項目に該当する場合は、ご利用をご遠慮いただいております。
・ギャンブル、株、投資に関するご相談
・試験の結果予想、天災・天気に関する予想
・人の生死について
・犯罪や事件に関すること、病気の治療や治癒について、法律など専門知識を要するご相談
・他人の不幸を願う内容
上記以外でも、当店がお受けできないと判断した内容は辞退させていただくことがあります。
また、現在精神科・心療内科に通院中・薬を服用中の方は、専門機関での治療を優先していただくことをおすすめしております。
何卒ご了承いただきますようお願い申し上げます。
特定商取引
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する