「マタニティ＆産後のバランスボール」お申込み

品川子育てメッセ（2017/11/10＠きゅりあん）での NPO法人マドレボニータ「マタニティ＆産後のバランスボール講座」専用お申込みフォームです。 ＜ご参加いただける方＞ ・妊娠16週以降で、運動制限のない方・産後満2ヶ月以降で、運動制限のない方・生後150日までのお子さまはご同伴いただけます

お名前

11/10参加時の状況

①妊娠中

②出産後（お子様同伴あり） ※2017/6/13以降生まれのお子様は同伴可

③出産後（単身参加）

④その他

※生後150日までのお子様は同伴可能です。
151日以降のお子様は、講座の間、別室にてどなたかに見ていていただき、単身にてご参加ください。

①出産予定日／②同伴されるお子様の生年月日／③産後月数

①妊娠中の方：「出産予定日」をお書きください
②お子様同伴で参加される方：「お子様の生年月日」をお書きください。
※生後150日まで（2017/6/13以降生まれ）のお子様が同伴可能です。
③産後で単身参加される方：「単身／産後〇か月」とお書きください。
④上記以外のかた：状況をお書きください

ひと言メッセージ

※産前・産後のことで気になっていること、講座で聞いてみたいことなどありましたら、些細なことでも構いませんので、ぜひお書き下さい☆

お住まいの地域（市区町名）

例：品川区品川

メールアドレス（ご案内送付用）

※こちらのアドレスに、当日のご案内をお送りいたします。お書き間違えのないよう、ご確認をお願いします。

電話番号（緊急連絡用）

万が一メールアドレスでご連絡が取れない場合に、こちらにご連絡をいたします。

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