エグゼクティブカウンセリングextra お申込みフォーム



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対面セッションをご希望の方へ

【対面のセッション場所】
三島駅周辺、又は、東京駅周辺にて。
詳細場所はお申し込み後にお知らせします。
(希望の場所がございましたらご相談下さいませ)

【初回セッションのお日にち】
​希望日時があればお知らせください。
(候補日、お時間帯を複数ご記入下さいますと予約がスムーズです)
※候補日は、『2週間後より』 お願い致します。
(フォローセッションのリクエスト、次回セッションの候補日に関しましては、この限りではありません)

記入例) 1月15日 11時〜15時の間


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♦︎お申し込み後、2日以内にご返信させて頂きます。
返信がない場合は、お手数ですがお問い合わせフォームよりご連絡下さいませ。

♦︎東京対面は東京駅近辺のホテルラウンジ等、三島市対面ではホテル割烹個室にてセッションを行わせて頂きます。
当セッションのお時間を60分〜と記載しておりますが、対面では基本的にご飲食込みのセッションとなり、1時間半程度のお時間と場を確保させていただいております。

​ご多忙の中、貴重なお時間を共に出来て、幸いでございます。
​宜しくお願いいたします。

♦︎頂いた個人情報の全てにおいて秘密を厳守いたしますので、安心してお越し下さいませ。


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お名前
メールアドレス
お電話番号
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ご住所
郵便番号
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ご希望のセッション方法をお選び下さい(複数選択可)

※セッション方法や場所につきましては、毎回の変更も可能です。
備考欄にご記入頂くか、セッションの際にお申し付け下さいませ。
ご希望のメニューやお支払い方法をお知らせ下さい。(複数選択可)


■分割払いをご希望の場合は、備考欄にお書き添え下さい。(※セッション回数分の分割払いまで承ります。)

■返信メールに記載された指定の銀行口座へ、5日以内のご入金をお願い致します。
振込手数料はご負担願います。

■お申込みをもってご予約完了とさせていただいております為、キャンセル並びにご返金はいかなる理由を持ちましてもご遠慮いただいております。

■対面・オンライン共にお申込み数が上限に達した場合、予告無く締め切らせて頂きますので、ご希望の方はお早めにお申込み下さい。

​ご縁があります事に、心より感謝申し上げます。
セッションにてお会い出来ますことを、楽しみにしております。
当セッションを受けるきっかけ、解決したいお悩みや問題、叶えたいことや得たい結果をお知らせ下さい。(ご希望のお時間帯、平日や土日祝など希望があればお書き添え下さい)
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